|
SERAH TERIMA PERANGKAT AKREDITASI
 |
Pada hari ......... tanggal ....... bulan ....... tahun DUA
RIBU LIMA BELAS telah
diserahkan dokumen perangkat akreditasi :
Nama Kepala Sekolah/Madrasah *) : .......................................................
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah/Madrasah *) :
.....................................................
Jurusan/Program Keahlian *) : ___________________________
NPSN : ............................ NSS : ......................
Alamat : ............................. Desa/Kel *) : ......................
Kecamatan : .......................... Kab/Kota *) : SURABAYA
No. Tlp/HP : 031 – 7672217
Kepada Badan Akreditasi Provinsi Sekolah
Madarasah, Provinsi Jawa Timur, berkas yang diserahkan berupa
No
|
Komponen
|
Dokumen Pendukung
|
Ada
|
Tidak Ada
|
1
|
Perangkat Akreditasi
|
Instrumen Akreditasi (IA) yang telah diisi (lengkap 2 buku asli ), 1
buku ditanda tangan, stempel sekolah diberi meterai 6000, 1 buku ditanda tangan, stempel tanpa meterai.
|
o
|
o
|
2
|
Legalitas
|
Surat pernyataan yang terdapat dalam buku perangkat (salah satu
bermaterai & ditandatangani Kepala Sekolah/Madrasah).
|
o
|
o
|
3
|
Skoring
|
Matrik Excel (Hard Copy/printout) ada 3 (tiga) halaman dibuat rangkap 2 (dua)
|
o
|
o
|
4
|
Rekomendasi
|
Surat Rekomendasi dari Dinas Pendidikan /Kemenag Kab/Kota.
|
o
|
o
|
5
|
Ijin operasional
|
Copy surat ijin operasional khusus S/M swasta
|
o
|
o
|
6
|
Data Siswa
|
Daftar siswa tiap kelas 1 – VI / VII – IX / X – XII (L/P)
|
o
|
o
|
7
|
Pendidik dan tenaga kependidikan
|
Daftar guru dan tenaga kependidikan lainnya di tandatangani kepala sekolah/madrasah
|
o
|
o
|
8
|
Kurikulum
|
Pernyataan pemberlakuan kurikulum, ditandatangani oleh kepala Sekolah/Madrasah
|
o
|
o
|
9
|
Data Lulusan
|
Daftar KELULUSAN dan DKHUN 1 tahun terakhir ditandatangani
kepala sekolah/ madrasah
|
o
|
o
|
10
|
Sarana dan prasarana
|
Gambar lanscape tanah / peta lokasi sekolah/ madrasah dan surat ijin penggunaan lahan/sertifiat tanah. Gambar/foto bangunan/sarpras dan surat ijin mendirikan
bangunan (IMB), atau yang sejenis itu. Dari kepala Desa dan Camat ) / Instansi Berwewnag
|
o
|
o
|
11
|
CD
|
Matrik exel (Soft Copy), dan CD dicek pada laptop lain
untuk meyakinkan data telah tercopy
|
o
|
o
|
Di buat di :
Surabaya
Pada tanggal :
..........................................2015
Yang menyerahkan Yang
Menerima
______________________ ______________________
*) coret yang tidak perlu
